厦门依托三级医院的优势专科资源，持续推动专病防治中心建设。截至目前，我市已建立16个专病防治中心，促进优质医疗资源下沉，提升基层慢病防治水平。

近年来，厦门创新性推出大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师组合的“三师共管”分级诊疗模式，将高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等16种常见病作为分级诊疗扩增病种，并依托三级医院建设专病防治中心。

在集美街道社区卫生服务中心的全科门诊，家庭医生李娜正在为社区居民王阿姨进行随访复查。王阿姨已有6年的冠心病病史，前段时间出现胸痛、胸闷等不适症状，到厦门大学附属心血管病医院就诊。经过住院治疗，王阿姨从三级医院转回社区卫生服务中心接受后续的健康管理。

社区居民 王菊金：我出院之后，厦心医院跟我们社区医院联网，把我的病历直接下传到社区医院。（家庭）医生差不多一个月会来关心我的用药情况，吃完以后病情有没有好转，因为我们社区的药有时候和厦心医院的不一样，如果社区医院没有药，会直接帮我进（药）。

集美街道社区卫生服务中心全科副主任医师 李娜：（患者）通过“厦门i健康”平台双向转诊到我们社区，进行后续的康复管理治疗这个病人，我们也相应进行（冠心病）风险评估。

作为市级冠心病防治中心的挂靠单位，厦门大学附属心血管病医院在“厦门i健康”上线了“厦门市冠心病风险评估”智能系统，以《2023版中国血脂指南》为蓝本引入全新的冠心病风险评估模型，并结合人工智能技术，优化社区医生APP端的评估助手功能，大大提高了风险评估的准确度和效率。依托这套筛查模型，目前全市已完成冠心病风险评估超过7400人次，成功识别出约900名极高危与超高危冠心病患者。

厦门大学附属心血管病医院运营管理部工作人员 黄斌：我们考虑了各种评价结果，包括一些（心血管疾病）风险评估的模型，评价出来以后（看到）应该把患者的生化指标控制在哪些范围之内，社区医生只要按照我们的模型对患者进行管理就可以了。

当前，我市通过探索慢病“医防融合”的规范化管理和体系化防治模式，不断提升慢病早期筛查、健康管理和医疗诊治能力。例如，厦门市慢性胃肠疾病防治中心挂靠厦门大学附属中山医院消化内科，通过医院和社区联动，建立覆盖全市的消化系统肿瘤早诊早治防控体系；厦门市骨质疏松防治中心在复旦中山厦门医院挂牌成立，通过定期开展骨质疏松诊疗规范培训及科普宣传，加速完善骨质疏松专病分级诊疗服务体系，通过技术支持、专家派驻、资源共享、远程指导等方式，为基层医疗卫生机构“输血”和“造血”，推进厦门慢病防治一体化高质量发展。